MODULO D’ISCRIZIONE

                                                                                                               Al Comitato Organizzatore

                                                                                                               C/O YACHT CLUB CAGLIARI

Il sottoscritto/a chiede di essere iscritto alla regata:

REGATA DI SELEZIONE ZONALE 420

3Ŗ PROVA CAMPIONATO ZONALE 420

31 marzo / 1 aprile 2007

 

 

NUMERO VELICO:

 

 

   TIMONIERE

Cognome:                                                                              Nome:

Data di nascita:                                 indirizzo (via n° civico):

Cap:                         localita':                                                                             tel:

Circolo:                                                                                          n° tessera FIV:

 

 

   PRODIERE

Cognome:                                                                              Nome:

Data di nascita:                                 indirizzo (via n° civico):

Cap:                         localita':                                                                             tel:

Circolo:                                                                                          n° tessera FIV:

 

 

 

Accetto di sottopormi al regolamento di regata ISAF, al Bando di Regata, alle Istruzioni di Regata ed al Regolamento di Classe. Il Sottoscritto/a dichiara esplicitamente di assumere a proprio carico ogni e qualsiasi responsabilitą per danni che dovessero derivare a persone o a cose di terzi, sia in mare che in terra in conseguenza della partecipazione alla regata alla quale con il presente modulo mi iscrivo.

 

 

DATA _________________                Firma Del Timoniere __________________________

                                                                                                                                  (leggibile)

 

 

 

(SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA)

Tessera FIV:          SI         š            NO     š                        Tessera Classe:                 SI    š          NO     š

Stazza:                 SI                     NO     š                        Assicurazione:                   SI    š          NO     š

Pubblicitą:             SI                     NO     š                        Pagato € ___________